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Auszug aus DEGAM Leitlinie Nr. 12: Demenz 35, Seite 32-37

3.2.3 Gesprächsführung bei Demenz

Aufgrund der frühen kognitiven Einschränkungen entstehen Schwierigkeiten bei der Kommunikation, die gerade im Dialog Arzt-Patient zunehmender Aufmerksamkeit bedürfen. Da es zu frühen krankheitsbedingten Einschränkungen der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit und des Sprachverständnisses kommt, können Demenzpatienten ihr Anliegen nicht klar kommunizieren, können Gesprächen weniger gut folgen und werden schnell durch Informationen überfordert. Diesen Defiziten sollte im ärztlichen Gespräch durch die Vermittlung von Ruhe, Geduld und Wiederholungen sowie durch Vermeidung von Ablenkungen oder Störungen Rechnung getragen werden.

Im Gespräch mit Demenzpatienten verschieben sich die Schwerpunkte von inhaltlichen Aspekten hin zu Beziehungsaspekten, so dass es weniger darauf ankommt, was gesagt wird, als vielmehr darauf, wie etwas gesagt wird.

Die Diagnose Demenz kann bei den Betroffenen oft Reaktionen wie Schock, Panik, Angst, Depression und Zukunftsängste auslösen, was ein besonders sensibles Vorgehen bei Gesprächen mit ihnen und ihren Angehörigen erfordert.

Insgesamt ist es bei allen Gesprächen sehr wichtig, den Kranken in seinen erhaltenen Kompetenzen zu bestätigen und Anklagen, Kritik, Demütigungen oder Verletzungen seiner Würde unter allen Umständen zu vermeiden.

Wenn der Hausarzt ein fortschreitendes Nachlassen geistiger Leistungsfähigkeit feststellt, sollten auch rechtliche Aspekte angesprochen werden wie Fahreignung und Betreuung. Wenn eine Beratung zu spezifischen Problemen über das vom Hausarzt zu Leistende hinausgeht, sollte er jedoch die Thematik an den Patienten und seine Angehörigen herantragen, damit diese andere Hilfsangebote wahrnehmen.

3.2.4 Strategien zur Gesprächsführung

In Anlehnung an Erfahrungen über „schwierige“ Gespräche, die bislang vornehmlich im onkologischen Bereich wissenschaftlich untersucht wurden, kann das sog. SPIKES–Schema als 6-Stufen-Plan hilfreich sein:

• Im ersten Schritt geht es darum, das Gespräch so zu planen, dass auf eine ruhige patientenzentrierte Umgebung geachtet wird. • Im zweiten Schritt gilt es, die Wahrnehmung des Patienten über seine Erkrankung zu erfahren und durch offene Fragen Klarheit darüber zu gewinnen, was er bereits weiß und wie er die Situation interpretiert. • In einem dritten Schritt ist es von Vorteil, eine Art „Einladung“ des Patienten zu erhalten, um die Diagnose mitteilen zu können. Daher kann es hilfreich sein, bereits vor der Durchführung der Untersuchungen mit dem Patienten und Angehörigen zu besprechen, wie mit den Ergebnissen verfahren werden soll. • Im vierten Schritt kann dann eine portionsweise, patientengerechte Wissensvermittlung stattfinden. Dabei sollte durch offene Nachfragen geprüft werden, ob wichtige Inhalte verstanden wurden (zu beachten ist, dass manchmal auch nicht verstanden werden will). • Im fünften Schritt kommt es darauf an, durch eine akzeptierende Grundhaltung Verständnis für die Gefühlsregungen des Patienten und der Angehörigen zu zeigen (z.B. „Ich verstehe, dass das jetzt erst einmal schwer für Sie ist“). • Im letzten Schritt haben sich eine Zusammenfassung und eine richtungsweisende Zukunftsplanung bewährt. Es kommt darauf an, die gegenseitig vermittelten Informationen zusammenzufassen und Konsequenzen für die weitere Vorgehensweise zu ziehen [30]. Wichtig ist zudem, eine Perspektive zu eröffnen (z.B. „Ich stehe Ihnen als Ihr Arzt/Ihre Ärztin zur Seite“).

3.2.4.1 Besonderheiten der Gesprächsführung

Folgende Besonderheiten sollten berücksichtigt werden:

Die Atmosphäre Zu den ersten Zeichen einer Demenzerkrankung gehört die eingeschränkte Fähigkeit, mit Ungewohntem umzugehen. Deshalb sollten Gespräche am besten immer in vertrauter Umgebung stattfinden – möglichst zu Hause oder in einem bekannten Raum in der Praxis/Ambulanz – und auf jeden Fall in Ruhe und ohne Ablenkungen. Eingeschränkte Seh- und Hörfähigkeiten gilt es zu berücksichtigen.

Gesprächsatmosphäre und Gesprächsverlauf hängen wesentlich davon ab, ob ein Patient von sich aus zur Untersuchung kommt (Eigenmotivation) oder von seinen Angehörigen dazu gedrängt wurde (Fremdmotivation). Im letztgenannten Fall sollte der Arzt versuchen, das Vertrauen des Patienten zu gewinnen, zum Beispiel durch den Hinweis, dass kognitive Störungen eine behebbare Ursache haben können, was nicht übersehen werden sollte, und dass eine frühzeitige Behandlung die Erfolgsaussichten erhöhen kann.

Der Patient Die Standardsituation zwischen Arzt und Patient ist das Einzelgespräch. Auch ein Demenzkranker fühlt sich in dieser Zweiersituation am ehesten ernst genommen. Er erfährt das ungeteilte Interesse des Arztes und muss seine Aufmerksamkeit nicht auf weitere Personen richten, was vielen Demenzkranken ohnehin schwer fällt.

Generell haben sich zwar offene Fragen zu Beginn einer Anamnese bewährt. Allerdings muss bei der Formulierung von Fragen an Demenzkranke deren kognitive Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden. Während offene Fragen im Frühstadium der Erkrankung in der Regel von den Betroffenen zu beantworten sind, bieten sich im mittleren Stadium eher Fragen an, die mit Ja oder Nein beantwortet werden können.

Oft erweist es sich als günstig, eine Unterhaltung mit Fragen nach dem körperlichen Befinden des Patienten zu beginnen und auf geäußerte Beschwerden einzugehen. Kognitive Störungen können anschließend angesprochen werden. Dabei fällt es den Patienten leichter, über erhaltene Fähigkeiten zu reden („Das mache ich alles noch selber!“) als über Defizite. Insgesamt ist es bei allen Gesprächen wichtig, den Kranken in seinen erhaltenen Kompetenzen zu bestätigen und konstruktiv zu unterstützen.

Die Angehörigen Bei einem ersten Gespräch zur (möglichen) Diagnose Demenz hilft den Patienten oft die Anwesenheit ihrer Angehörigen. Gleichzeitig lassen sich dadurch das Umfeld des Kranken und seine Versorgungssituation einschätzen. Eine qualitative Arbeit von Connell und Kollegen befragte Angehörige und Ärzte von Demenzpatienten. Dabei zeigte sich, dass viele Ärzte zwar der Meinung waren, die Angehörigen könnten gut mit der Diagnose und Informationen umgehen; diese fühlten sich jedoch vielfach überfordert und nicht ausreichend mit einbezogen. Angehörige können die oft notwendige Überzeugungsarbeit mittragen. Als hilfreich erweisen sich häufig die Argumente, dass viele ältere Menschen unter ähnlichen Problemen leiden oder dass vorsorgliche Untersuchungen auch für andere Krankheiten, wie zum Beispiel Diabetes, durchgeführt werden. Wichtig ist es, den Angehörigen zu vermitteln, dass erhaltene Kompetenzen unterstützt werden können, während Kritik oder Anklagen im Umgang mit dem Patienten zu vermeiden sind. Wenn die Angehörigen und nicht der Patient die Untersuchung wünschen, muss der Patient selbstverständlich mit allen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einverstanden sein.

Die „emotionale Intelligenz“ Die „emotionale Intelligenz“ – ein Sammelbegriff für Persönlichkeitseigenschaften und Fähigkeiten, welche den Umgang mit eigenen und fremden Gefühlen betreffen – ist bei demenzkranken Menschen oft besonders gut erhalten und führt zu erhöhter Sensibilität und Empfindsamkeit. Wenn dies im Gespräch mit einem Demenzkranken berücksichtigt wird, kann das auch neue Zugangsmöglichkeiten eröffnen.

Besondere Sensibilität des Arztes erfordert die Mitteilung von Befunden. Manche Patienten wollen das Ergebnis, z.B. eines psychometrischen Testes, unmittelbar erfahren. Mitteilungen, die ehrlich sind, zugleich jedoch eine Perspektive bestehen lassen, haben sich bewährt (z.B. „Sie haben sich prima angestrengt; einige Aufgaben waren für Sie schwerer, bei anderen ist Ihnen die Aufgabe gut gelungen“). Andere fühlen sich damit überfordert oder angegriffen, weil sie die Testergebnisse nicht einordnen können.

In solchen Fällen ist es besser, dem Patienten nur zu vermitteln, dass man auf seiner Seite steht und ihn unterstützen wird. Details können gegebenenfalls mit den Angehörigen besprochen werden.

Die Perspektive Hinsichtlich der Prognose besteht die Möglichkeit, ein Spektrum der verschiedenen Verlaufsformen aufzuzeigen. So kann für Patienten und Angehörige gleichermaßen Hoffnung gelassen werden, ohne die möglichen Verläufe zu leugnen. Hilfreich kann es zudem sein, auf unterstützende Angebote für den Patienten und/oder für den Angehörigen zu verweisen (z.B. Deutsche Alzheimer Gesellschaft oder speziell in Nordrhein-Westfalen auf die Demenz-Service-Zentren). Diese Angebote können sowohl den Umgang mit der Erkrankung als auch den Umgang miteinander erleichtern.

Im Gespräch mit Demenzpatienten verschieben sich die Schwerpunkte von inhaltlichen Aspekten hin zu Beziehungsaspekten. Im ärztlichen Gespräch sind die Vermittlung von Ruhe, Geduld und didaktische Wiederholungen sinnvoll.

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